Приложение 1

Образец

                     ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

                  О ВОЗЛОЖЕНИИ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

           ЗА БЕЗОПАСНУЮ ЭКСПЛУАТАЦИЮ ЭЛЕКТРОУСТАНОВОК

Возложение ответственности  за                       Начальнику         управления

безопасную        эксплуатацию                                         госэнергонадзора

электроустановок                                            _____________________________

______________________________                  подпись, инициалы, фамилия

______________________________               от __________________________

  наименование организации                       владельца, руководителя

______________________________                       _____________________________

на ___________________________                                            организации

           Ф.И.О.                                                     _____________________________

согласовано                                                              Ф.И.О.

Начальник           управления                    Паспорт: серия ____ N _______

госэнергонадзора                                              выдан _______________________

______________________________                   Адрес    регистрации    места

 (подпись, инициалы, фамилия)                        жительства __________________

                                                                    _____________________________

"__" ____________ 200_ г.                                                                           

    М.П.                                                    "__" ______________ 199_ г.

                     ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

    В соответствии с п. 1.2.5 Правил эксплуатации электроустановок

Потребителей  прошу  Вас согласовать возложение ответственности за

безопасную эксплуатацию электроустановок

___________________________________________________, расположенной

               наименование организации

по адресу ________________________________________________________

________ на _______ руководителя, владельца ______________________

                       ненужное зачеркнуть

этого объекта ____________________________________________________

                               Ф.И.О. полностью

    Я обязуюсь  содержать   и   эксплуатировать   электроустановку

указанного  объекта  в  соответствии  с  требованиями  действующих

правил и других нормативно-технических документов.

    Электроприемников напряжением выше 380 В не имею.

    "__" __________ 200_ г.      _________________________________

                                  Подпись руководителя, владельца

    Проверено:

Инспектор госэнергонадзора _________________ /___________________/

                            штамп и подпись    Фамилия и инициалы

                                                   инспектора

                                                           М.П.

                                        "__" _____________ 200_ г.

    Инструктаж по     обеспечению     безопасной      эксплуатации

электроустановки получил:

           __________________ /______________________/

                 подпись         Фамилия и инициалы

Инструктаж провел: __________________ /______________________/

                         подпись         Фамилия и инициалы

    "__" ____________ 200_ г.